Colocación de analgesia controlada por el paciente epidural por vía venosa periférica

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• 作者：Sistema Espa&ntilde ; ol de Notificaciones en Seguridad en Anestesia y Reanimaci&oacute ; n (SENSAR) ^{admin@sensar.org" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author}
• 关键词：Analgesia controlada por paciente ; Incidentes crí ; ticos (Medicina) ; Seguridad ; Anestesia ; Unidad de Cuidados Intensivos
• 刊名：Revista Española de Anestesiología y Reanimación
• 出版年：2016
• 出版时间：August-September 2016
• 年：2016
• 卷：63
• 期：7
• 页码：e23-e28
• 全文大小：1161 K

文摘

Se presenta un caso comunicado en la base de datos del Sistema de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación.

El evento se produce en una paciente sometida a cirugía abdominal a la que se coloca preoperatoriamente un catéter epidural para analgesia. Al finalizar la intervención se traslada a la Unidad de Reanimación, donde se programa la analgesia controlada por el paciente (PCA). Por error, se conecta la PCA a una vía venosa periférica, detectándose precozmente sin que le produzca daño a la paciente.

El análisis de este incidente permitió implantar un nuevo protocolo de administración de fármacos a través de PCA, lo que incluye la obligatoriedad de prescribir las PCA en el sistema electrónico, un sistema de doble chequeo antes de la conexión de la PCA, el etiquetado de las bolsas de medicación y las líneas tanto en el extremo proximal como en el distal, la estandarización de la visita diaria a los pacientes y el control mensual de los resultados obtenidos.