Recomendaciones para la respuesta institucional a un evento adverso

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• 作者：Sistema Españ ; ol de Notificaci&oacute ; n en Seguridad en Anestesia y Reanimaci&oacute ; n (SENSAR) ^{admin@sensar.org" class="auth_mail" title="E-mail the corresponding author}
• 关键词：Evento adverso ; Evento centinela ; Gesti&oacute ; n de seguridad ; Seguridad del paciente ; Manejo de riesgos ; Notificaci&oacute ; n de incidentes hospitalarios
• 刊名：Revista de Calidad Asistencial
• 出版年：2016
• 出版时间：January-February 2016
• 年：2016
• 卷：31
• 期：1
• 页码：42-54
• 全文大小：508 K

文摘

La respuesta institucional tras un evento adverso (EA) es determinante para la recuperación del paciente y el restablecimiento de la confianza en el sistema sanitario, así como para el restablecimiento psicológico de los profesionales implicados.

Objetivos

Diseño de un marco de recomendaciones que sirvan de orientación para que servicios asistenciales, instituciones y organizaciones sanitarias favorezcan un abordaje sistemático de los EA.

Metodología

A partir de una revisión no sistemática de la literatura, un grupo reducido de expertos elaboró un borrador inicial que fue enviado a los autores, quienes sugirieron cambios en estructura, contenido, referencias y estilo en versiones sucesivas hasta elaborar un manuscrito final aceptado por todos los participantes.

Resultados

La respuesta al EA debería incluir la estabilización clínica del paciente, un plan terapéutico para mitigar los daños, la custodia y/o retirada del material o productos sanitarios implicados; la comunicación al paciente y los familiares de lo acaecido; el apoyo y sustitución de los profesionales afectados si se precisa; la notificación a los responsables asistenciales y de la dirección; la documentación de todo lo concerniente al EA; y el inicio de la investigación y análisis. Además de restaurar la la confianza y la recuperación de paciente, familiares y profesionales, el propósito último de la respuesta a un EA debe ser la mejora de los procesos asistenciales para evitar su repetición, primando su evaluación como errores de sistema, y el aprendizaje y mejora a partir de su análisis.