摘要
一.研究背景
基本公共服务均等化,是当前我国经济社会发展研究中的热点问题。理论上,公共产品(服务)供给领域存在“市场失灵”,政府有义务和责任通过直接提供或购买服务等方式来解决这一问题。通过政府投入加强基本公共服务体系建设,分担居民消费过程中存在的风险,对保障社会公平、促进居民消费和提振国民经济有重要意义。一段时间以来,我国行政管理工作紧密围绕基本公共服务均等化这一主题展开,推进该工作已成为我国服务型政府建设的实践路径。开展基本公共服务均等化研究将为服务型政府建设提供有力的理论与实践支撑,这是通过研究帮助相关政策制定的有利政治时机。
基本公共卫生服务均等化属于基本公共服务均等化的范畴。将基本公共卫生服务均等化作为新一轮医药卫生体制改革的主要目标之一,这与我国当前行政管理领域实现基本公共服务均等化及建设“服务型政府”的理念相吻合。在“基本公共卫生服务均等化”概念下,卫生政策的研究语境已经发生了变化。必须把握均等化视角下基本公共卫生政策研究的方向,以便科学的进行研究设计,提出有针对性的对策措施。
上海各级政府对社区卫生服务历来十分重视,一直将其视作为民服务的实事工程,形成了有一定特色的服务模式,社区公共卫生服务工作也取得了多方面的成绩。但是,在“均等化”这一新视角下,区域间基本公共卫生服务能力存在的差距和问题都被清晰的暴露出来。解决这些问题,要求从资源配置、市级统筹等多个方面进行政策调整,而目前相关研究多是针对某些局部问题的探讨,缺乏基于现实案例全面剖析及解决影响基本公共卫生服务均等化实现的系统研究。
上海医药卫生工作“十二五”发展规划提出,2015年上海市基本公共卫生服务逐步均等化的机制将基本完善。根据上海市医药卫生改革的目标和面临的实际问题,在当前的政策环境下,迫切需要开展基本公共卫生服务均等化方面的研究,以便指导上海市的医药卫生体制改革实践。另外,考虑到各地在社区基本公共卫生服务均等化的实现中面临类似问题,本研究获得的结论及总结的经验将对其它地区的卫生改革工作起到重要的借鉴作用。基于上述这些考虑,笔者认为从“均等化”的视角开展的对上海市社区公共卫生服务的有关研究,在实践和学术两个方面都有重要的意义。
二.研究目的
从实证角度剖析上海市实现基本公共卫生服务均等化的内外环境,形成分析影响均等化实现的完整框架,在问题根源分析的基础上明确当前迫切需要解决的技术难点问题,并进行有针对性的研究,为制定促进上海市社区基本公共卫生服务健康可持续发展的政策措施提供参考依据。
研究的具体目标包括：
1.多方面考察实现上海基本公共卫生服务均等化面临的外界环境。
2.全面分析样本社区卫生机构和实现基本公共卫生服务均等化相关的服务开展、经费投入和人员配置等情况。
3.梳理目前影响上海市社区基本公共卫生服务均等化提供的因素,并进行影响因素的根源分析。
4.针对分析得到的根源性因素,对影响服务均等化的技术瓶颈问题逐一进行分析和解决。
5.提出为实现上海市社区基本公共卫生服务均等化在近期应该采取措施的政策建议。
三.研究方法
面对社区基本公共卫生服务均等化这一崭新的研究语境,本研究借鉴世界银行研究中心的政策循环理论,作为指导性的理论框架。依据“结构-过程-结果”的分析思路,假定外环境、资源投入、服务过程、产出结果等方面有明确联系,主要从“资源配置”的方面展开论述。
研究系统检索收集了和基本公共(卫生)服务均等化、(社区)基本公共卫生服务界定、成本核算、人力资源配置和服务型政府构建相关的电子数据库资源、国家及上海市(含市级及样本区县)的政策文件、内部研究报告和年鉴资料。
此外,将上海市卢湾区和闸北区(中心城区)、嘉定区和阂行区(近郊区县)以及崇明县(远郊区县)作为样本区县,通过随机抽样形成了包括5个区县24个样本社区卫生服务机构的案例集。利用设计的调查表,对研究需要的财政收支、人口地理、社区公共卫生经费投入、社区卫生人力和服务项目开展等信息进行了系统收集；并对上海市卫生局、市CDC、样本区县卫生局、社区卫生管理中心和样本社区卫生服务中心的专家及领导进行了关键知情人访谈。
在具体的资料处理和分析时,研究利用了以下方法：
1.文献归纳法。对收集的文献、政策文件和内部报告资料进行文献综述归纳分析。
2.描述性统计分析。通过描述性统计分析研究上海市社会经济、人口健康和卫生经费投入等的现况及变动趋势,对样本机构基本情况的分析也主要使用该方法。在此基础上,通过Spearman相关分析进行了一些研究变量间相关关系的分析；应用数据包络分析(DEA)进行了上海市社区卫生机构生产效率的分析。
3.卫生系统诊断树分析。运用该方法可以回溯原因、连续描绘因果联系的优势,对影响上海社区公共卫生服务均等化的根源展开分析。
4.定性定量多重论证。在对上海市基本公共卫生服务优先项目包、实现上海市基本公共卫生服务均等化的政策建议等部分,研究尝试应用定性定量多重论证方法进行了分析。
5.成本核算分析。基于时间分配系数法进行成本核算,通过对社区公共卫生服务人员劳务收入、每单位服务人员消耗和时间消耗等指标均等化标准的研究,对上海市社区公共卫生项目的标化成本进行了核算研究。
6.规范差距分析法。通过对社区基本公共卫生服务“均等化标准”的研究,以此为依据运用规范差距法对经费和人力资源投入上存在的差距进行分析,并提出弥补差距的策略和建议。
使用的分析工具方面：通过Excel2010建立数据库,并进行数据整理。利用Excel2010进行成本核算和基本情况的描述性数据处理；用SPSS11.5建立分析数据库,进行数据的统计分析；使用软件Deap进行数据包络分析。
四.研究结果
1.研究阐明了“均等化”背景下的研究思路。通过辨析基本公共服务均等化等概念的内涵,结合当前行政管理改革动向的分析,阐述了“基本公共卫生服务均等化”提出的时代背景。明确指出,基本公共卫生政策研究语境已经改变,研究思路上,需要从基本公共卫生服务均等化面临的内外环境分析开始,把握均等化面临的问题,确定基本公共卫生服务的“均等化标准”,进行卫生资源配置和相关政策的调整。
2.详细分析了上海市社区基本公共卫生服务均等化所处的内外环境。主要结果包括以下方面：
上海常住人口年均增长3.65%,外来人口比重快速上升(2010年达到38.67%),社区公共卫生能力建设面临挑战。户籍和非户籍人口在孕产妇死亡率、婴儿死亡率、传染病报告发病率和死因构成上存在的差别,体现了人群间基本公共卫生服务结果的不均等。城乡居民人均可支配收支、城乡居民人均消费水平的差距不断扩大,将会加大实现基本公共卫生服务均等化的难度。
2006-2010年,上海市级和区县级财政收入年均增长15%以上,总体上政府有能力为社区公共卫生服务均等化提供财力支持。但是,从人均经费投入看,各区县对社区公共卫生的实际投入非常不均等。人均社区卫生经费、人均社区公共卫生经费的确定是主观的,与建立“稳定的公共卫生服务投入和增长机制”目标存在差距,不利于社区基本公共卫生服务均等化的实现。
社区卫生服务机构在维护居民健康中所起作用越来越大,服务产出显著增加。但是,社区公共卫生人力不足对各个区县来说是一个普遍而严峻的问题,而人员结构上存在的问题与人员不足是并存的。公共卫生服务提供方面,缺乏统一的指导规范对服务质量造成直接影响,因为对服务规范化和均等化没有统一认识,24家样本社区卫生机构全部开展的公共卫生项目仅占总项目数的9.27%。
3.系统分析了均等化的影响因素,利用卫生系统诊断树模型,发现以往社区公共卫生投入政策缺乏实现均等化的机制设计,一些“筹资”和“规制”类的基础性问题没有解决。分析认为均等化目标项目不明确、缺乏成本核算数据支撑以及对人力不足情况的量化是三个影响上海市社区公共卫生服务均等化投入的基础性技术难点。
4.研究解决了影响上海市社区公共卫生服务均等化的几个基础性问题：
界定了70个具体服务项目,形成了具有上海特色的社区基本公共卫生优先项目包。这些项目具有实施基础较好、符合国家政策导向以及对维护社区居民健康作用突出的特点。保障该项目包中的全部服务优先实现均等化,将为其它基本公共卫生服务均等化的实现奠定基础。
明确了可供其它研究借鉴的社区公共卫生服务成本核算步骤和关键变量处理方式；通过实证数据证明了现有的40元／人的社区公共卫生投入标准是不足的,难以满足社区公共卫生服务开展的需要；计算的社区公共卫生服务项目每单位的标化成本,可作为购买服务时确定价格的参考依据；标化服务量下计算的优先项目总成本可以作为均等化目标下,进行社区公共卫生经费投入的参考；通过分析指出,如果经费需要量占当地财政支出的比例过高(例如,不含固定资产折旧时,占当地财政支出比重0.3%以上),应该由市级财政投入部分经费。
指出需要构建社区公共卫生服务内部市场,转变以往投入经费“养机构/养人”的传统做法,通过按绩效支付等方式进行服务购买,提高基本公共卫生服务经费的使用效率。研究在文献评阅和现有经费投入方式分析的基础上,给出了建立服务购买方式的基本框架,可以为相关政策制定提供参考。
测算了开展社区公共卫生优先项目所需人力,结果显示24家样本机构中有11家存在缺员。研究认为有必要重新制订上海市社区卫生机构公共卫生人力配置标准,中心城区、近郊区县和远郊区县分别应该达到3人/万人、3.5人/万人和4人/万人的公共卫生人力配置标准才能基本满足优先项目开展需要的人力。
五.政策建议
面对实现社区公共卫生服务均等化这一崭新视角,需要结合上海市社区卫生工作开展的实际,进行涉及多层面的系统性改革。建议在政策制订中,注意以下一些方面：
1.必须发挥市级部门的统筹作用。从均等化影响因素及其根源的分析结果看,需要在管理协调机制上体现层级的上移,仅仅依靠区县级工作的开展,难以做到社区公共卫生资源的统筹调度。上海市卫生行政部门应该把握当前对基本公共卫生服务均等化问题高度重视的政治时机,积极研究定位卫生领域内相关制度调整需要突破的技术瓶颈,争取相关财政、人事政策的支持。
2.科学设定并严格执行社区基本公共卫生项目,是实现均等化过程始终要重视的工作。做好该工作,首先需要完善有关的信息渠道,这可以从科学开展社区诊断工作、建立并运用居民健康档案数据库和建立社区(居民)参与的机制等方面努力；此外,及时进行服务项目动态调整,防止服务内容僵化是容易忽视的重要工作,应该做到社区公共卫生优先项目“可进可出”,或者进行项目开展内容、流程的及时优化,随着服务能力增强,可以逐步扩展优先项目包的内容；最后,社区基本公共卫生优先项目包和服务规范一经确定,必须通过严格的考核,保证上海市所有区县统一遵照开展。
3.各项制度建设工作的完善,是保证社区公共卫生资源配置的科学性和效率的关键,建议从以下方面开展工作：
应该组织人力,加快制定统一的、可操作性强的《上海市社区基本公共卫生服务规范》。服务的规范化开展,对保证服务质量和数量,以及服务效果的发挥有重要的意义,同时,服务规范也是制定服务考核指标的基础,这些工作的开展对均等化的实现起基础性作用。
需要建立社区卫生服务成本监测点,并实现成本核算工作制度化。成本核算是影响基本公共卫生服务均等化的基础性技术难题之一,成本数据准确及时的收集和分析是成本核算的基础。建议上海市建立社区卫生服务成本监测点,并设立专门机构开展社区卫生服务成本核算工作,实现成本核算工作制度化。
应该在成本核算基础上,建立社区公共卫生经费和财政支出间的内在联系,并强化市级财政投入。各区县可以按自身财政支出的0.3%(不含固定资产折旧维修)或者0.35%(含固定资产折旧维修)作为本区县对社区公共卫生经费投入总量的上限,达不到全市人均经费投入水平要求的,由市级财政补足差额。
必须重视创新经费投入机制,提高经费使用效率。研究建议,在购买服务的经费投入机制框架下,通过项目预算制度建立经费和服务之间的内在联系,利用按人头预付的方式进行经费总量的控制,加强绩效考评工作,通过按绩效支付形成对服务供方的激励,促进服务保质保量提供。
积极落实各级领导责任制,加强社区公共卫生服务考核评价是均等化得以实现的重要保障。必须加强社区公共卫生服务的考核评价,并将考核结果和社区卫生机构领导的升迁、奖惩直接挂钩,实施领导问责制度。要注重考评结果的分析和使用,体现奖优罚劣的作用,通过考核逐步发现和解决影响服务有效提供的因素,加强公共卫生决策循证,切实理顺公共卫生的管理体制和运行机制。
重视改革劳务分配制度,改善社区卫生服务人员劳务报酬水平。从数据分析结果看,人员的期望报酬基本是其目前收入的两倍左右。区域性因素外,劳务报酬低、工作压力大是导致社区公共卫生人员“留不住、招不进”、流动性大的重要因素,这直接影响服务的开展。研究认为对社区公共卫生人员的劳务报酬也应该体现购买服务的制度设计理念,明确每单位服务的购买价格和服务要求,将服务提供绩效与人员劳务收入适当挂钩,采取固定工资和浮动工资结合的方式,实现“多劳多得”,使社区公共卫生服务提供人员的劳务价值得以体现。
可适当增加社区卫生服务人员编制,并严格服务提供者准入标准。目前,人员编制水平不能保证均等化标准下开展社区公共卫生服务的人力需要,研究建议,可以按照计算的人员编制标准进行人事制度改革,随着要求开展的公共卫生项目逐渐增多和服务量的改变,需要有计划的进行编制调整；应该实现社区公共卫生人员持证上岗,提供社区公共卫生服务的人员需要经过严格培训,并取得相应的执业资质。
强化社区公共卫生人力,需要多管齐下。经济条件较差的近远郊区县面临的人力问题最严重,短期内,可通过提高人员待遇、加强各个层级人员的内部流动、增加人员编制、制定吸引医科院校毕业生的政策,在“留住人”的基础上弥补社区卫生机构的人力不足；长期来看,应科学制定上海市社区公共卫生人力发展规划,加强全科医学生培养,结合劳务分配制度、人事制度方面的改革,有倾向性的加强近远郊区县社区公共卫生人力建设。
有必要建立居民参与机制,促进社区公共卫生事业健康发展。首先,可以通过“服务记录卡”和电话回访等方式,让居民在服务绩效考评中发挥作用；之后,部分私人性强的服务可以通过发放“服务券”的方式,让居民参与到服务购买中；最后,可逐步尝试通过建立“居民健康管理小组”,加强居民健康问题的社区自治,并进一步发挥其在服务包设定、绩效考核和经费使用监管中的作用。
4.要充分重视信息化手段的利用,促进社区公共卫生均等化的实现。从目前的发展情况看,由市级卫生行政部门牵头,建立上海市级的居民电子健康信息档案系统、医疗卫生服务信息共享系统和医疗卫生服务成本数据收集系统,整合目前各个区县孤立、分散的电子信息系统有着现实的必要性。
[Background]
Obviously, equalization of basic public services (BPS) has become one of the most concerned problems in China's current economic and social research field. Market failure, as a common problem in provision of BPS, needs to be solved by the government through strengthening the basic construction of public service system. To solve this problem have important significance in social justice safeguarding, as well as the promotion of residents' consumption and national economy. For a few years, equalization of basic public services (EBPS) has been the main work of administration in China and taken as the way to construct a service-oriented government. Study on EBPS would provide powerful support theoretically and practically for service-oriented government's construction. Undoubtly, it is the favorable political opportunity to help the formulation of relevant policies.
The equalization of basic public health services (EBPHS) belongs to the category of EBPS. As one of the main goal in our new round health reform, EBPHS is consistent with the objective of service-oriented government's construction. In the concept of EBPHS, health policies' research context has changed. In order to carry out scientific research design and propose countermeasurable policies, the research direction in this new concept must be complied with properly.
All-level governments of Shanghai always attached great importance to community health service (CHS), which was regarded as a civilian-service project with a characteristic model. However, in the new perspective of 'equalization', regional basic public health service capability gaps and problems are clearly exposed. To solve these problems, calls for the policy-adjustment from the resources allocation to the municipal planning and other aspects of policy. Most of the current researches are aimed at part of the complicated problems, lack of comprehensive analysis or strategy which would address the systematic problems accompanied by EBPHS.
"In2015, the mechanism of achiving EBPHS should have be established gradually", this has been proposed as one of the goals in the health reform's Twelfth-Five-Year Plan of Shanghai. In current policy environment, there is an urgent need for the research of EBPHS to guide Shanghai city's health reform practice. In addition, it is obvious that other districts in China would face similar problems in the process of realizing equalization community basic public health services (ECBPHS), hopefully, findings and experiences sumed up in this study might benefit them. Based on these considerations, the author belives that this study would serve the health reform of Shanghai both practically and academically.
[Objectives]
Empirical researches on the environments and integrated frameworks have been made for the realization of EBPHS in Shanghai. Afterwards, targeted studies on explicit technical problems have also been performed based on cause-analysis. As a result, references could be provided to carry out new policies and measures for sustainable development of the community public health service health in Shanghai.
The objectives are explicitly given as follows:
1. Studying the external conditions for realization of the EBPHS in Shanghai from different perspectives
2. Comprehensively analyzing the funding and staffing situation related with the realization of EPBHS in the sample community
3. Finding out the basic reasons that determine the supply of EBPHS grounding on sorting the influencing factors
4. Solving the bottleneck technical problems in the realization of the EBPHS
5. Making recommendations on current policies to fulfill the EBPHS in Shanghai
[Methodology]
Considering the context of the CBPHS, we adopted the policy cycle theory from World Bank Research Center as the guiding theoretical framework. On the basis of "structure-process-result" analysis method, we discussed mainly from the view of "resource allocation" on the premise that external environment, resource input, process, output services and other aspects have clear links.
Data sources
We have done systematically studies on the collected materials on EBPHS, definition of CBPHS, cost accounting, human resources and the construction of service-oriented government, which consist of electronic database, national and Shanghai(including municipal and sample counties) policy documents, the internal research reports and almanac data.
In addition, we have randomly selected24community health service institutions spread in5districts of Shanghai as sample cases. These5districts are Luwan District and Zhabei District (city center), Jiading and Minhang Districts (outer suburban), Chongming County (suburbs).
Using the designed questionnaire, information has been systematically collected, which includes financial revenue and expenditure, population, geography, community public health funding, community health manpower, current services situations and so on. Furthermore, interviews have been made with the experts who are from Shanghai Municipal Health Bureau, CDC, Health Bureau in the sampled counties, the community health management centers and the sampled community health service center.
Analysis Methods
Following methods were adopted in the research when dealing with the specific materials:
1. Literature inductive method:Inductive analysis was performed on the collecting literature, policy documents and internal research reports.
2. Descriptive statistical analysis:Using descriptive statistics analysis the current situation and variation tendency of social economy, population health, health funds in Shanghai have been studied as well as the basic situation analysis of the sampled institutes. Based on this, research variables correlation is analyzed through the Spearman analysis. Efficiency study of the community health institutions in Shanghai was given by conducting data envelopment analysis (DEA).
3. Health system diagnosis tree analysis:Basic reasons that influence the equalization of CPHS in Shanghai have been widely analyzed using this method, which is good at reason-retrospection and continuous causality-description.
4. Qualitative and quantitative multiple arguments have been applied to the definition of the preferential service package and policy recommendations to the equalization of the BPHS in Shanghai.
5. Cost accounting analysis:Based on the time allocation coefficient method, the standard cost of community PHS has been accounted by doing standard equalization research on the services income, humanpower and time consumption per unit service and other indicators in CPHS.
6. Specification for gap analysis:Strategies and recommendations are put forward to narrow the gap which is from the analyzed funding and manpower resources allocation difference between reality and the ideal amount needed to fulfill the "equalization standards".
Analysis tools:Arranging data through establishing Excel2010database; Accounting costs and processing descriptive data using Excel2010; Doing statistical analysis on data using database build in SPSS11.5; Doing envelopment analysis on data uses DEAP software.
[Results]
The results of this study contain the following aspects:
1. Research thought based on the background of "equalization" has been elucidated in this study. It also elaborated the era background of EBPHS through the analysis of concepts about equalization as well as the current administration reform trend. It clarified that policy research context of the basic public health has changed. For the new goal of equalization, firstly, we have to analyze the internal and external environment of EBPHS comprehensively, then make clear the key problems and identify the "equalization standard" of BPHS, lastly, we should find how to allocate the health resource and adjust the policy.
2. A detailed analysis of the environment, which the goal of EBPHS concerned, has been conducted. Listed below are the main results:
Annually, Shanghai resident population growth rate is about3.65%, at the same time, floating population increase in the proportion of total population, in the year 2010is38.67%, apparently, these population problems challenged the capacity of community public health services. Easily, non-equalization could be proved through the differences of maternal mortality rate, infant mortality, incidence of infectious diseases report rate and death causes between the household and non-registered population. Widening gap of per capita disposable income and consumption level, between urban and rural residents, will increase the difficulty in realizing EBPHS.
2006-2010, Shanghai municipal and county-level finance income' growth rate is above15%annually, so the government have the ability to provide financial support for CHS. However, per capita funding of these districts is different so much that we could find the inputs are not equal at all. The level of community health funding per capita and community public health funding per capita is determined subjectively, this situation would be bad for the realization of EBPHS.
Community health organizations have served the residents well with much more service output year after year. However, manpower shortage of CPHS is a universal and serious problem. Bad structure and insufficient manpower coexist in the peoblem.lack of uniform guidelines on service quality has a direct impact on service equalization, which cause only9.27%public health projects carried out in all24community health institutions samples.
3. This study analyzes the effect factors of equalization systematically. Using diagnosis tree of health sector, we found that there was less mechanism design for the equalization in previous community public health policies, some basic problems in the kind of "financing" and "regulation" haven't been settled well. The analysis believes that there were three basic technical difficulties:the target projects of equalization are not clear; the lack of cost accounting data support; the manpower shortage situation isn't quantified.
4. This Study has addressed several elementary problems that affect the realization of EBPHS in Shanghai city:
Our research defined70specific services, formed a community public health services priority packet with Shanghai characteristics. These service projects have better foundation to be implemented, conform to the national policy guidance and play an important role in maintaining the health of the residents. It would lay solid foudation for EBPHS if we ensure services in this priority packet will provide equally.
In this study, we clarified the way of accounting the CPHS cost and dealing with the key variables; calculation results from empirical data show that the current CPHS investing level of40yuan per capita is very insufficient, can not meet the needs of CPHS; standard cost per unit of a service could be taken as a reference price to buy the service; the priority-project total cost based on standard service amount would be a funding standard to support the CPHS; through the analysis, I would like to point out that if the funds need accounted for local fiscal expenditure proportion has exceeded some level, it should be paid by the municipal finance.
In order to improve the CPHS efficiency, we need to build internal market for CPHS, and change the traditional approach of compensating the medical institutions, instead of purchasing services due to performance. Through literature review and the analysis of existing funding mode, this reaearch suggested the framework of service purchased, which provided a reference for the formulation of relevant policies.
The humanpower needed for the priority services has been calculated in this study, the result showed that11sammples in all the24community health services insititutions suffered humanpower shortage. Based on the result, we had good reasons to believe that it is necessary to increase the manpower allocation criteria of CPHS in Shanghai, and advised that the new standard of humanpower allocation should be3persons/ten-thousand for center city,3.5persons/ten-thousand for suburban districts,4persons/ten-thousand for outer suburbs respectively.
[Suggestion]
According to the current situation of CPHS in Shanghai, systematical revolutions should be taken in the view of equalization of CPHS. Follows are the aspects we should pay attention to when making policies:
1. Municipal departments must play the co-ordination role. From the results of the cause-analysis, we find that it is very difficult to realize ECPHS only relying on the county-level work and higher level administration should be involved for public health resources allocations. Shanghai municipal public health administrative department should seize the current opportunity to do research on the systems and ask for more support through the relevant policies.
2. Scientific setting and strict implementing of the basic public health items in communities are vital to the achievement of the equalization. The first thing to apply this rule efficiently is enlarge the information sources, which might be from scientific development of the community diagnosis work, the setting up of health record database and the establishment of communities (residents) involved mechanism; Secondly, the service items should be adjusted dynamically and timely to make sure that provided services be consistent with the services ability. Finally, once the CPHS items and service standards are established, it should be examined rigorously to ensure uniform executions among all counties in Shanghai.
3. The quality of operational system determines whether the CPHS resource could be allocated scientifically. Recommendations are given as follows:
Human resource should be organized to formulate a unified, easily-operated standard of CBPHS. Standardization of services, which guarantee the quality, quantity and effects of services, is the basis to make service assessment index. Such work plays fundamental role in the realization of CBPHS equalization.
Establishment of CBPHS cost sampling and systematization of the cost accounting should be accomplished. Cost accounting is not only a basic problem but one of the difficulties in ECBPHS. Accurate cost accounting based on the collection and analysis of cost data precisely and timely. We proposed systematization of cost accounting should be accomplished in Shanghai by establishing CBPHS cost sampling mechanism and setting up specific agencies to carry out CBPHS cost accounting.
Municipal finance investment should be strengthened and connection between CBPHS funding and public expenditure should be established on the basis of cost accounting. The counties can set0.3%(not including depreciation maintenance) or0.35%(including depreciation maintenance) of its own fiscal expenditure as the upper limit of its total spending on CPHS, the difference between which and required city's per capita input level should be made up by the municipal finance.
We should attach great importance to innovative financing mechanisms, aiming to improve the efficiency of funds usage. Research suggests that service quality and quantity supplied could be guaranteed by promoting service supplier's incentive using performance payment in the framework of service-purchasing mechanism. In this framework, funds gross is controlled by prepayment according the number of people, through connection between funds and services via establishing project budget system.
Implementing leadership-responsibility system actively at all levels, strengthening the CBPHS evaluation was important to realize the ECBPHS. We must strengthen the ECBPHS and link evaluation results with staff rewards or punishments. Attention should be paid to the analysis and usage of the evaluation results, so the "rewarding good and punishing bad" measure could take its effect. Apart from that, decision making strategies and management systems in CBPHS could be strengthened by addressing and solving the problems during evaluations gradually.
Great emphasis should be placed on reforming labor distribution system so as to improve the payment of CBPHS staff. The data analysis indicates that the expected payment is double of their current income. Besides regional factors, low payment and large work pressure make it hard to keep or recruit people in CBPHS, which will affect the services a lot. Our research suggested that payment system should also reflect the service-purchasing concept, so that service performance and payment could be linked once the price and requirement of the one service unit are specified. In this way,"working more and getting more" could be carried out by combining a fixed wage and floating salary.
The number of CBPHS personnel could be increased while strict accessing standards should be obeyed. Because the humanpower is not enough to provide CBPHS needed by the equalization goal at present, we suggested that reformation of personnel system should be taken to make sure that staff number can be adaptive to the change of the CBPHS items. And all people involved could not go to work until getting the certificate with lots of strictly training.
We should work from different directions to make the CPHS manpower strengthened. The situation in suburbs with poor economics is very serious, which can be improved by increasing the payments or staffing, strengthening staff internal flow, attracting more college graduates in the short term. Over the long range, the human development planning of CPH in Shanghai should be well developed from the students training to personnel assignment, then to personnel system reformation.
It was necessary to establish the participation mechanism of the residents, which would promote the healthy development of CPHS. At first, residents could play roles in the service performance evaluation by "service record card" and telephone visiting. Then, residents could participate in the purchasing of services by using "service coupon" for some private services. At last, residents can involve in the self-managing of the community health problems by establishing "health management team", thus they can take more important parts in the definition of the service packet, evaluation of the performance and the supervision of funds usage.
4. Take advantage of the information technology to promote the realization of ECBPHS. From the perspective of the current situation, it is of actual necessarity to set up databases and integrate the whole system, which should include electronic health information documents for Shanghai residents, health service information sharing, and health service cost data collecting. In order to make the isolated data from different counties integrated efficiently, the municipal administrative department of health should take leadership during the whole information system building process.
引文
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